Консультации Новости Каталог Персоны Статьи Интересное Последние новости
Новые статьи

Error. Page cannot be displayed. Please contact your service provider for more details. (1)



Основные принципы лекарственной терапии боли

А. Мештауб, Дж.С. Баролин

Боль выполняет различные функции и имеет несколько форм, которые очень важно различать между собой:

1. (сопровождающий) симптом;

2. (основная) часть синдрома;

3. (хроническое) заболевание;

4. предшественник определенного заболевания/манифестация этого заболевания.

Боль является «другом и защитником» человека и не должна игнорироваться. Это означает, что лечение боли не должно начинаться без выяснения ее причины. Однако особенность боли заключается в том, что она может стать и самостоятельным заболеванием.

В этом случае речь идет о «болезни боли», «спирали боли» (это означает, что боль может нарастать самостоятельно). На рисунке 1 изображен «треугольник боли» - психофизический комплекс ощущения боли.

Рис. 1. "Треугольник боли"

Как вы заметили, мы начали с выделения двух полярных аспектов (составляющих) боли, а именно: боли как проводника к этиологически курабельному субстрату, и боли как комплекса психофизических условий. Между ними существует большое количество смешанных и переходных форм. Эти формы встречаются у большого количества пациентов, находящихся в стационарах, а так - же у большей части так называемых «проблемных пациентов». Они относятся к группе случаев, где боль имеет многофакторные, часто соматические и психические причины, которые не могут быть устранены в ходе лечения, что приводит к постоянному повторному возникновению боли. Это особенно относится к пациентам, страдающим от головных болей и от радикулопатий.

В этом случае патоморфологическим субстратом являются дегенеративные изменения позвонков. И, как известно, эти изменения не могут быть устранены в ходе терапии. Тем не менее каждый врач должен оказать помощь пациенту, принести ему облегчение, хотя для это может потребоваться значительное количество времени. В этой связи концепция «излечения» должна рассматриваться, как относительная. Вместе с тем, если нам удается достичь улучшения самочувствия пациента, это уже значительное достижение. В связи с этим было создано понятие «реабилитация боли».

При анализе причин боли, возникающей при дегенеративных изменениях позвонков, выделяются следующие компоненты:

1) механическое раздражение нервных корешков;

2) раздражение болевых рецепторов на суставных поверхностях;

3) болезненное мышечное напряжение, приводящее к нарушению осанки, раздражению и т.д. (это может быть непосредственно выявлено при пальпации в форме так называемого «миогелоза»);

4) эти компоненты сопровождаются сосудистыми симптомами в форме локального раздражения сосудов с нарушением метаболического транспорта;

5) дополнительный психический компонент.

Наш «треугольник боли» (рис. 1) является графическим изображением всего процесса в целом. Рисунок 2 дает еще более наглядное представление о боли в виде «порочного круга боли» или «спирали боли».

Рис. 2. "Порочный круг боли". Формирование головной боли напряжения

План терапии

Лечение боли, каким бы эффективным оно не было, не должно исключать выяснение этиологии боли. Только в этом случае функция боли как «друга и защитника» может проявить свое положительное свойство. Поэтому важно предупредить хронизацию заболевания под действием длительного использования анальгетических средств и транквилизаторов, а также развитие «немого привыкания» с последующей ятрогенной головной болью и соматическими осложнениями.

Если допустить предположение о том, что процесс боли имеет множественные детерминанты, для терапии боли может быть рекомендован следующий метод.

1. Обезболивающие препараты в высоких дозах для краткосрочной пульс-терапии, но не в качестве длительного лечения (из-за высокого риска развития привыкания, обычно в форме так называемого «немого привыкания», и побочных эффектов, которые могут долго не замечаться самим пациентом и врачом).

Дополнительно к обезболивающим средствам целесообразно назначение вазоактивных препаратов. Это становится еще более актуальным, если учесть, что большинство пациентов страдают от вазолабильной гипотензии, которая, как было доказано, вносит свой вклад в формирование головной боли. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы миотонолитические препараты.

2. Психотропные препараты могут оказывать дополнительное положительное воздействие на эмоциональное состояние пациентов. Сюда относятся нейролептики и/или антидепрессанты. Мы категорически предостерегаем от применения транквилизаторов у пациентов с хроническими болями, поскольку эта группа препаратов часто вызывает «немую зависимость» (Barolin, 1988).

3. Психотерапия может внести положительный психический вклад, а релаксация и гипноз могут непосредственно воздействовать на сосудистую и мышечную системы (никогда не забываете об этом!) (Barolin, 1987).

Кроме этого, имеется легкий психотропный эффект, выраженный в активации, мотивации и т.д.

4. Наконец, мы хотели бы упомянуть длительное медикаментозное лечение с этиологической точкой приложения (например сердечно-сосудистые средства). В этой связи наша инфузионная терапия может быть продолжена длительным приемом Актовегина в виде таблеток, покрытых оболочкой.

После краткого обзора терапевтического каталога акцент должен быть сделан на том, что различные варианты лечения не должны применяться просто в «клубке», а должны подбираться в соответствии с ключевыми симптомами в разумных комбинациях и последовательностях. Мы называем это полифармацией, направленной на ключевые симптомы (для более подробной информации см. Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. «Schmerzrehabilitation»; Barolin & Kross «Pharmakotherapie in der Neurologie».).

В этом комплексе терапии важное место занимает начальная инфузионная терапия препаратом, обсуждаемым ниже. При парентеральном введении больших доз препарата облегчение боли достигается за очень короткий промежуток времени. Это приводит к прерыванию «спирали боли» сразу на нескольких участках. Конечно, такой подход оправдан, если он используется либо как основной, либо в качестве дополнительного к основной программе лечения, содержащей все описанные выше компоненты. Поэтому прежде чем перейти непосредственно к обсуждению инфузионной терапии определенным препаратом, мы хотели бы подчеркнуть, что она применялась в качестве начального этапа комплексной терапии, а не как самостоятельный подход. Такое подготовительное лечение имеет и другие преимущества, поскольку за время его проведения можно получить более полную информацию и поставить более полный и точный диагноз (см. также Barolin, 1986).

В качестве начальной инфузионной терапии хорошо зарекомендовал себя готовыйраствор Долпасс в комбинации с вазоактивными веществами.

Долпасс содержит анальгетик (метамизол), спазмолитик (орфенадрин), витамин В6, сорбитол и аспартат калия и магния. Принцип действия анальгетического и спазмолитического компонентов хорошо известен. Витамины группы В давно применяются в качестве адьювантов в терапии боли. Сорбитол обладает определенным противоотечным действием, а аспартат калия и магния улучшает метаболизм.

Достаточная эффективность таких инфузий хорошо известна, и существует обширная документация по их применению, в том числе и работа Saurugg & Hodkewitsch. Вазоактивные препараты используются давно, и здесь следует упомянуть наиболее успешный из них.

В течение длительного периода времени мы применяли различные препараты в комбинации с инфузиями Долпасса. Проблемы могут быть связаны со внезапным снижением артериального давления, сопровождающимся нарушениями чувствительности, или с чрезмерным расширением сосудов, проявляющимся ощущением «тяжести» в голове и звоном в ушах. В этом отношении очень удачным оказался препарат Актовегин, поскольку он не вызывает таких побочных эффектов (у одного пациента отмечалась аллергическая экзантема, которая скорее всего была связана с приемом пиразолона). Частота возникновения побочных эффектов при приеме Актовегина может быть оценена как минимальная.

Актовегин (гемодериват) содержит как вазоактивный компонент, который усиливает кровообращение, так и другие компоненты, активирующие клеточный метаболизм.

Впечатляющие клинические результаты были получены Gaspar в более чем 50 нейрохирургических случаях с повреждениями спинного мозга, а также в работе Letzel & Schlichtiger у более 1500 пожилых пациентов с органическим синдромом. В последней группе улучшения отмечались и в психологических тестах, и в стандартизированных шкалах оценки симптомов.

Перечисленные выше активные компоненты оправдали теоретические ожидания при их практическом применении. В нашей клинике инфузии Долпасса обычно комбинируются с инфузиями Актовегина. В первые дни терапии (5, максимум 10 дней) назначается 8-12 внутривенных инфузий (1 флакон по 250 мл 10% раствора Актовегина и 1 флакон по 250 мл Долпасса), обычно однократно утром. Иногда инфузии разделяются на две по 250 мл утром и вечером. Эти два способа терапии не показали значимых различий между собой. Мы придерживаемся этого режима назначения препаратов и изменяем его лишь при необходимости в отдельных случаях.

Небольшие инфузии дважды в день предпочтительнее у пожилых пациентов, у которых однократное массивное введение жидкости может вызвать циркуляторные нарушения. Однократные утренние инфузии обычно назначаются тем пациентам, у которых физиотерапевтические процедуры проводятся во второй половине дня.

В связи с возможными относительными противопоказаниями, а также опираясь на собственный опыт, считаем что Актовегин не следует применять при наличии возбуждения, которое может усилиться, и в комбинации с препаратами, которые могут вызвать возбуждение нервной системы. Это относится к клинической картине с сильным психическим возбуждением или беспокойством, автономной депрессией, а также к приему антипаркинсонических препаратов у пожилых пациентов.

Обсуждение общих результатов

Результаты приведены в таблице 1.

Возраст пациентов варьировал от 17 до 77 лет и в среднем составил 42 года. Результаты получены путем длительного опроса пациентов во время двух или трех ежедневных визитов.

В этой связи мы хотели бы добавить, что такая анальгетическая вазоактивная терапия способна оказать временное положительное воздействие и на боль, обусловленную поражением какого-либо органа (например, боли при карциноме). Но у таких пациентов эффект продолжается всего несколько часов. У пациентов с хронической болью без органического субстрата - что подробно было описано выше - часто эффект увеличивается по продолжительности, и в сочетании с дополнительным воздействием других лечебных мероприятий может длиться месяцы и иногда даже годы (это оптимальный результат, к которому стоит стремиться в смысле прерывания патологического круга боли).

Благодаря хорошему эффекту даже при тяжелых органических поражениях данная инфузионная терапия получила определенное применение в нашей клинике.

В случаях симуляции «полная неэффективность лечения» часто констатируется с самого начала и до конца терапии. Для заключения о симуляции необходим целый ряд других критериев, таких как полная функциональная способность с нефизиологическим паттерном настроения, выявление предрасполагающих факторов в психодинамической эксплорации, и т.д.

Важно отметить, что среди проблемных пациентов часто встречаются те, кто симулирует свое состояние с целью получения медицинских заключений. Эти пациенты используют частые обращения к врачу и регулярную неэффективность терапии для получения медицинского заключения о раннем выходе на пенсию. Так что следует иметь в виду, что в число пациентов, у которых терапия оказалась неэффективна, входит и такая группа лиц.

Среди наших пациентов у 7 была выявлена симуляция состояния. Трое из них оказались в группе с неэффективностью терапии, а четверо - в группе с отсроченным эффектом от терапии. Вот почему после исключения этих пациентов наши материалы содержат только относительно малый процент неудавшейся терапии: только у каждого двенадцатого пациента (или 8%).

Если учитывать симулировавших пациентов, число неудавшихся случаев терапии возрастает до каждого шестого пациента (или до 16%).

Влияние на головную боль

Диагностическая схема головной боли, основанная на симптомах, разделяет пациентов на две основные группы, а именно: на «пароксизмальную» и «непароксизмальную» головную боль. Такое деление является только первым этапом в многоступенчатой диагностике, включающей симптоматические и этиологические феномены. Таблица 2 не отражает детали этого процесса, но она показывает, что основные группы головной боли имеют много общих симптомов, а также и генетических сходств. Таким образом, такое разделение на группы кажется обоснованным. Обсуждение материала в статье приводится с учетом разделения на группы по этой схеме.

На вопрос о том, как реагировали на терапию больные с различными типами головной боли, можно ответить следующим образом (см. Barolin 1986):

1. Термин головная боль напряжения используется для головной боли, изображенной на рисунке 2. Она составляет самую большую группу - более половины всех случаев (в нашей группе и в общей выборке пациентов с головной болью). У таких пациентов результаты оказались самыми слабыми, то есть несколько более половины пациентов имели быстрый и достаточный ответ на лечение. Тем не менее среди пациентов с головной болью напряжения также встречаются симулирующие лица («искаженный результат»).

2. Мигренеподобная головная боль наблюдалась у 25% наших пациентов. Особенность заключается в том, что обсуждаемая здесь терапия не подходит и для промежуточного лечения, и для купирования приступов типичной мигрени с длительными межприступными промежутками. Подходящими типами мигрени являются:

а) невралгоидная мигрень (кластерная головная боль в англо-американской литературе);

б) длительная мигрень в хронических случаях с аккумуляцией атак и/или сопутствующей продолжительной головной болью. По нашей классификации часть этих случаев может быть объединена в группу «мигреноидной цефалии».

3. Самая маленькая оставшаяся часть пациентов имеет острую головную боль, развившуюся в некоторых случаях при синуситах или как следствие простуды, или после биопсии.

Во 2-й и 3-й группах случаев неэффективности терапии не отмечалось совсем. Около 75% этих пациентов имели быстрый и хороший эффект от лечения.

Общая оценка результатов

Смело можно сказать, что инфузионная терапия с анальгетическим и спазмолитическими компонентами и метаболическими стимуляторами (в том числе и с вазоактивным действием) является важным инструментом в нашей клинической практике. Актовегин, применявшийся в ее составе, доказал свою эффективность вследствие редких побочных эффектов и соответствия ожиданиям от его вспомогательного действия.

Заключение

В многогранной концепции диагностики и лечения боли вазоактивная парентеральная терапия с ее анальгетическим эффектом занимает важное место. С этой целью может с успехом использоваться комбинация Долпасса и Актовегина.

Тем не менее, это не подразумевает применение монотерапии. Пациенты с болью имеют очень сложное психофизическое состояние, и эффективная терапия с долговременным эффектом требует включения в терапевтическую концепцию всех аспектов боли.

По материалам Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)

Постоянный адрес ссылки:

Основные принципы лекарственной терапии боли


Картинка к статье : прогестерон не годится для лечения предменструального синдрома

Прогестерон не годится для лечения предменструального синдрома

Согласно результатам исследования, опубликованного в British Medical Journal, лечение предменструального синдрома с помощью гормона прогестерона или прогестогенов (группа подобных прогестерону преаратов) не является эффективным, несмотря на популярность такого лечения в Великобритании и США.

Ученые проанализировали результаты 14-ти испытаний прогестоген-терапии, в которых приняли участие более 900 женщин, страдающих предменструальным синдромом. Ученые не обнаружили никаких данных, которые бы могли подтвердить эффективность такого лечения.

Этот результат полностью согласуется и с другими достоверными данными, говорящими о необходимости пересмотра теории, согласно которой предменструальнрый синдром вызван дефицитом прогестерона.

М.Борисова

(По материалам EurekAlert!)

Постоянный адрес ссылки:

Прогестерон не годится для лечения предменструального синдрома


Посуда, используемая для детского питания, содержит канцерогенное вещество

Европейская организация по контролю качества пищевых продуктов сообщила, что в некоторых видах посуды, в том числе, применяющейся для упаковки детского питания, обнаружено потенциально опасное вещество семикарбазид.

Семикарбазид принадлежит к группе химических веществ, которые могут стать причиной раковых заболеваний у животных.

Ученые установили, что опасное вещество выщелачивается в процессе термической обработки продукции из пластика, применяемого в крышках стеклянной посуды в качестве уплотнительных прокладок. К этому выводу специалисты пришли, проверив отдельно продукты, готовые к упаковке.

Семикарбазид был обнаружен в очень незначительных количествах(!) во фруктовых соках, джемах, консервах, меде, кетчупах, майонезах, соленьях, стерилизованных овощах и соусах.

Специалисты утверждают, что обнаруженные концентрации семикарбазида настолько малы, что не стоит отказываться от продуктов, содержащих данное вещество, тем более, что его канцерогенное действие для человека не доказано.

Несмотря на это, производителям продуктов питания были даны рекомендации искать альтернативные способы упаковки.

Постоянный адрес ссылки:

Посуда, используемая для детского питания, содержит канцерогенное вещество


Изображение к новости - физиологи установили, что женщины лучше различают запахи, чем мужчины

Физиологи установили, что женщины лучше различают запахи, чем мужчины

Женщины лучше различают запахи, чем мужчины, сообщал Livescience.com. Это показали физиологи из Центра Монел (Monell Center) в Филадельфии.

Испытуемым обоих полов предлагался запах, который аналогичен запаху подмышечного пота человека. Этот запах опознавали все. Но когда к нему подмешивали другой, больше половины мужчин теряли к нему чувствительность. В тоже время практически все женщины распознали запах пота. По мнению Лесли Кнапп (Dr Leslie Knapp), специалиста по медицинской антропологии Кембриджского университета (University of Cambridge), существуют эволюционные причины, объясняющие повышенную чувствительность женщин к запахам. Женщина во многом именно по запаху выбирает себе партнера.

Постоянный адрес ссылки:

Физиологи установили, что женщины лучше различают запахи, чем мужчины


Картинка к заметке - дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний

В.И. Бувальцев
Москва, Россия

Конец XX века ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных понятий патогенеза артериальной гипертонии (АГ), но и критическим пересмотром многих представлений о причинах, механизмах развития и лечении этого заболевания.

В настоящее время АГ рассматривается как сложнейший комплекс нейро-гуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, взаимоотношение которых трансформируется во времени, что определяет не только возможность перехода одного варианта течения АГ в другой у одного и того же больного, но и заведомую упрощенность представлений о монотерапевтическом подходе, и даже о применении как минимум двух лекарственных препаратов с конкретным механизмом действия.

Так называемая \мозаичная\ теория Пейджа, будучи отражением сложившегося традиционного концептуального подхода к изучению АГ, ставившего в основу АГ частные нарушения механизмов регуляции АД, может быть отчасти аргументацией против применения одного гипотензивного средства для лечения АГ. При этом, редко принимается во внимание такой немаловажный факт, что в своей стабильной фазе АГ протекает при нормальной или даже сниженной активности большинства систем, регулирующих АД [1].

В настоящее время серьезное внимание во взглядах на АГ стало уделяться метаболическим факторам, число которых, однако, увеличивается по мере накопления знаний и возможностей лабораторной диагностики (глюкоза, липопротеиды, С-реактивный белок, тканевой активатор плазминогена, инсулин, гомоцистеин и другие).

Возможности суточного мониторирования АД, пик внедрения которого в клиническую практику пришелся на 80-е годы, показали существенный патологический вклад нарушенной суточной вариабельности АД и особенностей суточных ритмов АД, в частности, выраженного предутреннего подъема, высоких суточных градиентов АД и отсутствия ночного снижения АД, что во многом связывалось с колебаниями сосудистого тонуса.

Тем не менее, к началу наступившего века отчетливо выкристаллизовалось направление, которое во многом включило в себя накопленный опыт фундаментальных разработок с одной стороны, и сосредоточило внимание клиницистов на новом объекте - эндотелии - как органе-мишени АГ, первым подвергающимся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающимся при АГ.

С другой же стороны, эндотелий реализует многие звенья патогенеза АГ, непосредственно участвуя в повышении АД.

Роль эндотелия в сердечно-сосудистой патологии

В привычном человеческому сознанию виде эндотелий представляет собой орган весом 1,5-1,8 кг (сопоставимо с весом, например, печени) или непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 км, или занимающий площадь футбольного поля, либо шести теннисных кортов. Без этих пространственных аналогий было бы трудно представить, что тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных cтруктур сосуда, непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ, являясь таким образом гигантским паракринным органом, распределенным по всей территории человеческого организма.

Барьерная роль эндотелия сосудов как активного органа определяет его главную роль в организме человека: поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов - а) тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция); б) анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации); в) гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); г) местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [2-7].

Необходимо заметить, что каждая из четырех функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки, напрямую или косвенно связана с развитием, прогрессированием атеросклероза, АГ и ее осложнений [8-10]. Действительно недавние исследования показали, что надрывы бляшек, приводящих к инфаркту миокарда, отнюдь не всегда происходят в зоне максимального стенозирования коронарной артерии, напротив, зачастую случаются в местах небольших сужений - менее 50% по данным ангиографии [11-15].

Таким образом, изучение роли эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) привело к пониманию, что эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как о мишени для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих ССЗ.

Понимание многоплановой роли эндотелия уже на качественно новом уровне вновь приводит к достаточно известной, но хорошо забытой формуле \здоровье человека определяется здоровьем его сосудов\.

Фактически, к концу XX века, а именно в 1998 году, после получения Нобелевской Премии в области, медицины Ф. Мурадом, Робертом Фуршготом и Луисом Игнарро, была сформирована теоретическая основа для нового направления фундаментальных и клинических исследований в области АГ и других ССЗ - разработке участия эндотелия в патогенезе АГ и других ССЗ, а также способов эффективной коррекции его дисфункции.

Считается, что медикаментозное или немедикаментозное воздействие на ранних стадиях (предболезнь или ранние стадии болезни) способно отсрочить ее наступление или предотвратить прогрессирование и осложнения. Ведущая концепция превентивной кардиологии основана на оценке и коррекции так называемых факторов сердечно-сосудистого риска. Объединяющим началом для всех таких факторов является то, что рано или поздно, прямо или косвенно, все они вызывают повреждение сосудистой стенки, и прежде всего, в ее эндотелиальном слое.

Поэтому можно полагать, что одновременно они же являются факторами риска дисфункции эндотелия (ДЭ) как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки, атеросклероза и АГ, в частности.

ДЭ - это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны (NO, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена) [15-17]. При этом, механизм их окончательной реализации неясен.

Очевидно одно - рано или поздно, факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге, реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых инцидентах. Поэтому основой одного из нового клинического направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия (т.е. нормализации функции эндотелия) как показателе адекватности антигипертензивной терапии. Эволюция задач гипотензивной терапии конкретизировалась не только до необходимости нормализации уровня АД, но и нормализации функции эндотелия. Фактически это означает, что снижение АД без коррекции дисфункции эндотелия (ДЭ) не может считаться успешно решенной клинической задачей.

Данный вывод является принципиальным, еще и потому, что главные факторы риска атеросклероза, такие как, гиперхолестеринемия [18, 19, 20], АГ [21, 22], сахарный диабет [23, 24], курение [25, 26], гипергомоцистеинемия [27] сопровождаются нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации - как в коронарном, так и в периферическом кровотоке. И хотя вклад каждого из этих факторов в развитие атеросклероза до конца не определен, это пока не меняет сложившихся представлений.

Среди изобилия биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота - NO. Открытие ключевой роли NO в сердечно-сосудистом гомеостазе было удостоено Нобелевской премии в 1998 году. Сегодня - это самая изучаемая молекула, вовлеченная в патогенез АГ и ССЗ в целом. Достаточно сказать, что нарушенное взаимоотношение ангиотензина-II и NO вполне способно определять развитие АГ [35-37].

Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка NO с помощью эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) из L-аргинина. Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов [38]. В то же время, NO обладает ангиопротективными свойствами, подавляя пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и моноцитов [5], и предотвращая тем самым патологическую перестройку сосудистой стенки (ремоделирование), прогрессирование атеросклероза.

NO обладает антиоксидантным действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия и миграцию моноцитов [39]. Таким образом, NO является универсальным ключевым ангиопротективным фактором.

При хронических ССЗ, как правило, наблюдается снижение синтеза NO. Причин тому достаточно много. Если суммировать все, то очевидно - снижение синтеза NO обычно связано с нарушением экспрессии или транскрипции eNOS [40], в том числе метаболического происхождения, снижением доступности запасов L-аргинина для эндотелиальной NOS [41], ускоренным метаболизмом NO (при повышенном образовании свободных радикалов [42, 43]) или их комбинацией.

При всей многогранности эффектов NO Dzau et Gibbons удалось схематически сформулировать основные клинические последствия хронического дефицита NO в эндотелии сосудов [44, 45], показав тем самым, на модели ишемичeской болезни сердца реальные следствия ДЭ и обратив внимание на исключительную важность ее коррекции на возможно ранних этапах.

Из схемы 1. следует важный вывод: NO играет ключевую ангиопротективную роль еще на ранних стадиях атеросклероза.

Схема 1. МЕХАНИЗМЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

курение сахарный
диабет повыш.
АД повыш.
ЛПНП окислительный стресс ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ уменьш. NO повыш.
локальных
медиаторов повыш.
тканевого АПФ повыш.
ангиотензина II

 

воспаление тромбоз сосудистое
повреждение и
ремоделирование вазоконстрикция разрыв
бляшки КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Так, доказано, что NO уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию [46, 47], тормозит трансэндотелиальную миграцию моноцитов [48, 49], поддерживает нормальную проницаемость эндотелия для липопротеидов и моноцитов [51], ингибирует окисление ЛПНП в субэндотелии [52]. NO способен тормозить пролиферацию и миграцию гладко-мышечных клеток сосуда [53, 54], а также синтез ими коллагена [55]. Назначение ингибиторов NOS после сосудистой баллонной ангиопластики или в условиях гиперхолестеринемии приводило к гиперплазии интимы [56, 57], и напротив, применение L-apгинина или доноров NO уменьшало выраженность индуцированной гиперплазии [58].

NO обладает антитромботическими свойствами, ингибируя адгeзию тромбоцитов [59], их активацию и агрегацию [60], активируя тканевой активатор плазминогена [61]. Появляются убедительные основания полагать, что NO - важный фактор, модулирующий тромботический ответ на надрыв бляшки [62].

И безусловно, NO является мощным вазодилататором, модулирующим тонус сосудов, приводя к вазорелаксации опосредованно через повышение уровня цГМФ [63], поддерживая базальный тонус сосудов и осуществляя вазодилатацию в ответ на различные стимулы - напряжение сдвига крови [64], ацетилхолин [65], серотонин [66].

Нарушенная NO - зависимая вазодилатация и парадоксальная вазоконстрикция эпикардиальных сосудов приобретает особое клиническое значение для развития ишемии миокарда в условиях умственного и физического стресса, или холодовой нагрузки [67]. А учитывая, что перфузия миокарда регулируется резистивными коронарными артериями [68], тонус которых зависит от вазодилататорной способности коронарного эндотелия [69], даже при отсутствии атеросклеротическнх бляшек, дефицит NO в коронарном эндотелии способен привести к миокардиальной ишемии [70].

Оценка функции эндотелия

Снижение синтеза NO является главным в развитии ДЭ. Поэтому, казалось бы, нет ничего более простого, чем измерение NO в качестве маркера функции эндотелия. Однако, нестабильность и короткий период жизни молекулы резко ограничивают применение этого подхода. Изучение же стабильных метаболитов NO в плазме или моче (нитратов и нитритов) не может рутинно применяться в клинике в связи с чрезвычайно высокими требованиями к подготовке больного к исследованию.

Кроме того, изучение одних метаболитов оксида азота вряд ли позволит получить ценную информацию о состоянии нитрат-продуцирующих систем. Поэтому, при невозможности одновременного изучения активности NO-синтетаз, наряду с тщательно контролируемым процессом подготовки пациента, наиболее реальным способом оценки состояния эндотелия in vivo является исследование эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотонина, либо с использованием венозно-окклюзионной плетизмографии, а также с помощью новейших методик - пробы с реактивной гиперемией и применением ультразвука высокого разрешения.

Кроме указанных методик, в качестве потенциальных маркеров ДЭ рассматривается несколько субстанций, продукция которых может отражать функцию эндотелия: тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, тромбомодулин, фактор Виллебрандта [71].

Терапевтические стратегии

Оценка ДЭ как нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации вследствие снижения синтеза NO, в свою очередь, требует пересмотра терапевтических стратегий воздействия на эндотелий с целью профилактики или уменьшения повреждений сосудистой стенки.

Уже показано, что улучшение функции эндотелия предшествует регрессу структурных атеросклеротических изменений [72, 73]. Влияние на вредные привычки - отказ от курения - приводит к улучшению функции эндотелия [74]. Жирная еда способствует ухудшению функции эндотелия у практически здоровых лиц [75]. Прием антиоксидантов (витамин Е, С) способствует коррекции функции эндотелия и тормозит утолщение интимы сонной артерии [76, 77]. Физические нагрузки улучшают состояние эндотелия даже при сердечной недостаточности [78].

Улучшение контроля гликемии у больных с сахарным диабетом само по себе уже является фактором коррекции ДЭ [79], а нормализация липидного профиля у пациентов с гиперхолестеринемией приводила к нормализации функции эндотелия [18], что значительно уменьшало частоту острых сердечно-сосудистых инцидентов [80].

При этом, такое \специфическое\ воздействие, направленное на улучшение синтеза NO, у больных с ИБС или гиперхолестеринемией, как например, заместительная терапия L-аргинином - субстрата NOS - синтетазы, - также приводит к коррекции ДЭ [81, 82]. Аналогичные данные получены и при применении важнейшего кофактора NO-синтетазы - тетрагидробиоптерина - у больных с гиперхолестеринемией [83].

С целью снижения деградации NO применение витамина С в качестве антиоксиданта также улучшало функцию эндотелия у больных с гиперхолестеринемией [84], сахарным диабетом [85], курением [86], артериальной гипертонией [87], ИБС [77]. Эти данные свидетельствуют о реальной возможности воздействовать на систему синтеза NO вне зависимости от причин, вызвавших его дефицит.

В настоящее время практически все группы лекарственных препаратов подвергаются проверке на предмет их активности в отношении системы синтеза NO. Косвенное влияние на ДЭ при ИБС [88], уже показано для ингибиторов АПФ, улучшающих функцию эндотелия опосредованно через косвенное увеличение синтеза и снижения деградации NO [89].

Позитивные результаты воздействия на эндотелий были получены также при клинических испытаниях антагонистов кальция [90], однако, механизм этого воздействия неясен.

Новым направлением развития фармацевтики, по-видимому, следует считать создание особого класса эффективных лекарственных препаратов, напрямую регулирующих синтез эндотелиальиого NO и тем самым, напрямую улучшающих функцию эндотелия.

В заключение, хотелось бы вновь подчеркнуть, что нарушения сосудистого тонуса и сердечно-сосудистое ремоделирование приводят к поражению органов - мишеней и осложнениям АГ. Становится очевидным, что биологически активные субстанции, регулирующие сосудистый тонус, одновременно модулируют и ряд важнейших клеточных процессов, таких как пролиферация и рост гладкой мускулатуры сосудов, рост мезангинальных структур, состояние экстрацеллюлярного матрикса [91, 92], определяя тем самым скорость прогрессирования АГ и ее осложнений. Дисфункция эндотелия, как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда, связана прежде всегo, с дефицитом синтеза NO - важнейшего фактора-регулятора сосудистого тонуса, но еще более важного фактора, от которого зависят структурные изменения сосудистой стенки [93, 94].

Поэтому коррекция ДЭ при АГ и атеросклерозе должна быть рутинной и обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также жестким критерием оценки их эффективности.

Постоянный адрес ссылки:

Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний


Буш разрешил брать взятки за сертификацию медицинской техники

Американский президент официально разрешил контролирующим органам брать деньги с производителей изделий медицинского назначения для ускорения выдачи разрешения на использование их продукции. По мнению активистов отдельных групп по защите прав потребителя, это может серьезно повлиять на непредвзятость проверяющих органов и поставить их в зависимость от промышленного капитала.

Новые правила, об утверждении которых было сообщено в прошедшую субботу, предусматривают изменения в системе контроля, который сейчас осуществляется Управлением по пищевым продуктам и лекарствам (FDA). Производители медицинской техники должны будут платить за экспертизу новых разработок, с тем, чтобы в FDA к работе могли привлекать больше экспертов.

Это, как предполагается, позволит значительно ускорить принятие решений. Аналогичный план уже реализуется в отношениях FDA и фармацевтических компаний. Эксперты организации оценивают поступление средств по новой статье в 25 миллионов долларов в год. В то же время, некоторые считают, что повышение эффективности работы FDA должно достигаться за счет бюджетных средств.

Одновременно с этим законом Буш подписал еще один, который касается реформирования системы здравоохранения страны и предполагает серьезные изменения в существующих 3400 медицинских центрах и строительство новых 1200. Средства на строительство должны быть запланированы в бюджете 2003 года, но эту статью еще должен одобрить конгресс.

Предполагается, что реализация новых планов позволит дополнительно обслуживать шесть миллионов человек, поможет поднять на новый уровень службы экстренной помощи и стоматологическое обслуживание в сельских районах и даст возможность к 2004 году получать медицинское обслуживание дополнительно миллиону людей, не имеющих сейчас медицинской страховки.

Постоянный адрес ссылки:

Буш разрешил брать взятки за сертификацию медицинской техники


Картинка к новости - сложной техникой можно управлять мозгом напрямую

Сложной техникой можно управлять мозгом напрямую

Биологи из медицинского центра университета Дюка (Duke University Medical Center) внедрили 11-ти добровольцам по 32 микроэлектрода непосредственно в мозг. Для эксперимента американцы выбрали участок, отвечающий за движение руки. Пациентов просили играть на компьютере, в то время как приборы снимали показания.

Исследователи составили компьютерную модель, способную предсказывать разнообразные движения руки по мозговым сигналам. Учёные сделали вывод — в будущем можно будет строить те или иные аппараты для инвалидов, управляемые непосредственно сигналами мозга, а не нейротоками в теле (снятые на месте больных или ампутированных конечностей), как это уже используется в некоторых биопротезах.

Известно, что пациенты, которые не могут действовать руками, при магнитно-резонансных обследованиях демонстрируют активность центров контроля рук в их мозге, когда их просят вообразить, что они двигают рукой.

В отличие от всех похожих предшествующих экспериментов, электроды были внедрены глубже в мозг, в подкорковые структуры. Учёные считают, что смогут получать более сложные и разнообразные мозговые сигналы, пригодные для сложного управления техникой.

Ранее учёным удавалось, внедряя добровольцам электроды в мозг, обучать пациентов управлению курсором на экране монитора.

Постоянный адрес ссылки:

Сложной техникой можно управлять мозгом напрямую


Картинка к статье :: компоненты кофе улучшают толерантность к глюкозе

Компоненты кофе улучшают толерантность к глюкозе

Хлорогеновая кислота и тригонеллин, которые присутствуют в кофе, могут улучшить толерантность к глюкозе, согласно результатам рандомизированного перекрестного исследования, сообщается в он-лайновом выпуске «Diabetes Care» от 26 марта.

«В проспективных когортных исследованиях более высокое потребление кофе ассоциировалось с более низким риском развития диабета 2 типа», - пишут ученые (Institute for Health Sciences, VU University Amsterdam, in the Netherlands). «Ассоциации были подобны для кофе с кофеином и без кофеина, позволяя предположить, что у компонентов кофе кроме кофеина есть благоприятные воздействия на гомеостаз глюкозы». «Кофе - главный источник хлорогеновой кислоты и предшественника витамина B3 тригонеллина, которые, как показали результаты исследования на животных, снижали концентрации глюкозы крови».

Цель данного исследования состояла в том, чтобы определить влияние кофе без кофеина, хлорогеновой кислоты и тригонеллина на толерантность к глюкозе у 15 мужчин с ожирением. Во время 2-часового перорального теста на толерантность к глюкозе авторы изучили влияние на концентрации глюкозы и инсулина 12 г кофе без кофеина, 1 г хлорогеновой кислоты, 500 мг тригонеллина, и плацебо (1 г маннита).

По сравнению с плацебо прием хлорогеновой кислоты и тригонеллина ассоциировались с существенным снижением концентраций глюкозы (−0,7 µmol/L и −0,5 µmol/L, соответственно) и инсулина (−73 pmol/L и −117 pmol/L, соответственно) спустя 15 минут после приема глюкозы. Однако, области под кривой значений для инсулина и глюкозы во время проведения перорального теста на толерантность к глюкозе были подобны для каждого вида терапии против плацебо.

Ограничения этого исследования включали те многократные тесты, которые проводились в различные моменты времени, увеличивая вероятность случайных результатов, и трудность сравнения эффектов лечения, так как в 12 г кофе без кофеина содержалось существенно меньше хлорогеновой кислоты и тригонеллина, чем в дозах, принимаемых отдельно.

«Хлорогеновая кислота и тригонеллин уменьшали ранний ответ глюкозы и инсулина во время перорального теста на толерантность к глюкозе», - пишут авторы исследования. «Это обнаружение совместимо с гипотезой, что данные составы могут лежать в основе благоприятного воздействия кофе на развитие диабета 2 типа».

Постоянный адрес ссылки:

Компоненты кофе улучшают толерантность к глюкозе


Cтарый чай затрудняет работу печени

Не употребляйте чайную заварку, простоявшую более 6 часов. К этому времени в ней образуются вредные для организма вещества - танины. Вы не раз, наверное, замечали на стенках чайных чашек трудно отмываемую коричневую пленку. При употреблении старой заварки такая же пленка покрывает клетки вашей печени, затрудняя ее работу.

Постоянный адрес ссылки:

Cтарый чай затрудняет работу печени


Космос зовет, а дети пока подождут

Космос влечет человечество к неизведанным далям и открытиям, но полет в космос пока доступен очень ограниченному кругу людей. За все приходится платить и за путешествие в космос тоже – тем, кто там бывает. Ведь они подвергаются облучению космических лучей, содержащих высокоэнергетические ядра тяжелых элементов.

До последнего времени в ученой среде бытовало мнение, что эти лучи способны вызвать рак и генные мутации, однако после опытов биофизиков Брукхейвенской национальной лаборатории министерства энергетики США, выяснилось, что это не так. Они на протяжении не одного месяца облучали рыбок лучами, схожими по своему действию с космическими лучами, используя для этого синхротронные ускорители. И вывод биофизиков таков: космонавты, побывавшие в полете имеют сперматозоиды с измененной структурой, вследствие чего оплодотворение возможно только спустя определенное время – вот и все сбои, которым подвержен здоровый организм космонавта. В-общем, вскоре после их полета, их женам не грозят залеты.

Постоянный адрес ссылки:

Космос зовет, а дети пока подождут


Картинка к заметке статины замедляют прогрессирование аортального стеноза

Статины замедляют прогрессирование аортального стеноза

Хотя скорость прогрессирования аортального стеноза и не зависит от уровней холестерина, тем не менее, она уменьшается при приеме статинов. Результаты исследований связи гиперлипидемии и прогрессирования аортального стеноза (АС) дали весьма противоречивые результаты. Поскольку в большинстве этих исследований участвовали уже длительно наблюдающиеся пациенты, среди обследованных преобладали лица с гиперлипидемией и выраженным АС.

Чтобы получить т.н. «несмещенные» результаты, д-р Maurice Enriquez-Sarano и его коллеги (Клиника Mayo, Рочестер, Миннесота) проведи популяционное исследование со средним периодом наблюдения 3.7 года. В него вошли 156 больных с АС, скорость прогрессирования которого оценивалась эхокардиографически. Статины получали 38 пациентов.

Полученные данные опубликованы в ноябрьском выпуске American Journal of Cardiology.

За время наблюдения прогрессирование АС отмечалось у всех участников. Однако на фоне приема статинов его скорость была существенно ниже (р=0.04). даже после поправки на возраст, пол, уровень холестерина и исходную выраженность стеноза.

Интересно, что уровни общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) не коррелировали со скоростью прогрессирования АС. Следовательно, имели место другие, негиполипидемические механизмы действия статинов. По мнению американских ученых, требуется провести клинические испытания статинов у пациентов с АС и разными уровнями холестерина.

В редакторской статье того же номера д-р Alan S. Pearlman (Вашингтонский Университет, Сиэттл) пишет о необходимости сравнения отдельных статинов между собой, уточнения оптимальных доз и начала терапии, изучения эффективности сочетания статинов с другими препаратами, а также целесообразности статинотерапии у больных без выраженного АС.



Постоянный адрес ссылки:

Статины замедляют прогрессирование аортального стеноза


Изображение к статье : препарат от эпилепсии помогает бросить курить

Препарат от эпилепсии помогает бросить курить

Противосудорожный препарат топирамат, который продается под торговой маркой топамакс, может стать эффективным средством для борьбы с никотиновой зависимостью. Американские ученые из Брукхейвенской Национальной лаборатории доказали, что он блокирует возбуждение, которое никотин вызывает в мозгу.

На идею исследовать действие топирамата на курильщиков аспирантку Уинн Шиффер (Wynne Schiffer) натолкнул механизм его действия. Он, во-первых, снижает образование дофамина, одного из важнейших вещество в мозгу. Во-вторых, он повышает активность ГАМК, вещества, которое оказывает тормозящее влияние на дофамин.

Однако, по словам Стивена Дьюи (Stephen Dewey), соавтора этого исследования, дофамин, по-видимому, является не единственным веществом, которое принимает участие в воздействии никотина на мозг. Никотин оказывает возбуждение и на другие системы головного мозга, среди которых серотониновая и норадреналиновая.

В ходе этого исследования крысам, получающим дозу никотина, вводили топирамат или простой солевой раствор. Некоторые крысы получали первую дозу никотина, другие были предварительно \подсажены\ на него, чтобы имитировать курильщиков. Кроме того, некоторые получали лишь топирамат.

У тех животных, которые получили никотин и нейтральный раствор, увеличивалось содержание всех трех нейромедиаторов в мозгу. Однако при введении топирамата повышения активности дофамина и норадреналина не наблюдалось. По мнению ученых, это может означать определенную эффективность против никотиновой зависимости.

Кроме того, топирамат сам по себе несколько повышал уровень серотонина в мозгу крыс. Ранее в исследованиях на добровольцах было доказано, что препараты, увеличивающие уровень серотонина, снижают потребность в курении, что также может быть отнесено к положительным эффектам топирамата.

Результаты исследования опубликованы в свежем номере журнала Synapse.

Постоянный адрес ссылки:

Препарат от эпилепсии помогает бросить курить


Изображение к статье :: психологические эффекты галлюциногена псилоцибина длятся более года

Психологические эффекты галлюциногена псилоцибина длятся более года

Американские исследователи обнаружили, что позитивные психологические эффекты однократного приема псилоцибина, содержащегося в «магических грибах», длятся более года. Прием этого галлюциногена под контролем специалиста повышал у добровольцев ощущение благополучия и удовлетворенности жизнью.

Ученые из Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, исследовали долгосрочный эффект однократного приема псилоцибина на здоровых добровольцев. 36 человек были отобраны по признаку физического здоровья, достаточной образованности и отсутствия семейной истории психозов и биполярных (маниакально-депрессивных) расстройств. Добровольцев психологически подготовили к предстоящему эксперименту, во время действия вещества (около восьми часов) они находились под присмотром специалиста. Некоторые из них отмечали эпизоды страха или тревожности, но эти неприятные ощущения не были длительными, и медицинский осмотр не выявил клинически значимых нарушений. После опыта добровольцам предложили заполнить опросник.

Большая часть исследуемых охарактеризовала ощущения от приема псилоцибина как «самое или одно из пяти самых значимых личностных и духовных переживаний в жизни» с очевидно возросшим ощущением благополучия и удовлетворенности жизнью после эксперимента. Через 14 месяцев всем добровольцам предложили заполнить те же опросники с добавлением вопросов о долгосрочных эффектах опыта. Оказалось, что позитивные изменения в восприятии жизни и высокая личная оценка переживаний сохранялись в течение указанного срока.

По словам руководителя исследования Роланда Гриффитса (Roland Griffiths), такой продолжительный эффект от единичного воздействия – большая редкость в психологической практике. Учитывая то, что псилоцибин не продемонстрировал аддиктивности (способности вызывать лекарственную зависимость) и токсичности в экспериментах на людях и животных, его можно рассматривать как перспективное средство помощи онкологическим больным с тревожностью или депрессией, а также людям с наркотической зависимостью. Для разработки конкретных рекомендаций необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности. Исследователи также отмечают, что без должной подготовки и наблюдения в надлежащих условиях прием псилоцибина может привести к опасным последствиям для пациента и окружающих.

Псилоцибин – натуральный алкалоид, действующий на серотониновые рецепторы мозга. Вызывает галлюцинации, ощущение деперсонализации, углубляет мистические и духовные переживания. Относится к контролируемым веществам в большинстве стран мира. Содержащие его грибы родов Psilocybe, Stropharia и др. в течение столетий использовались в некоторых культурах в религиозных, провидческих и лечебных целях.

Постоянный адрес ссылки:

Психологические эффекты галлюциногена псилоцибина длятся более года


Витамины помогают от плохого настроения

Для лечения депрессии создано несколько сотен лекарственных препаратов, но, к сожалению, среди них нет ни одного, который помогал бы всем без исключения больным. Но, оказывается, природа уже создала эффективное антидепрессивное средство. Как обнаружили финские ученые, при любых формах депрессии эффективно такое распространенное вещество, как… витамин В12.

Проведенные специалистами из Университета Куопио исследования показали, что люди, в крови которых присутствует значительное количество этого витамина, значительно реже страдают депрессией, а также лучше реагируют на назначаемые врачами антидепрессивные препараты. Ученые пока затрудняются объяснить механизм действия витамина В12 при депрессии (впрочем, это неудивительно, так как и механизмы развития этой болезни изучены крайне поверхностно), но, по прогнозам специалистов, этот простой и распространенный препарат уже в ближайшем будущем будет включен в клинические схемы антидепрессивной терапии.

Постоянный адрес ссылки:

Витамины помогают от плохого настроения